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Pflegeversicherung

Wer ist pflegebedürftig?
Welche Bereiche umfasst die Pflege?
Welche Pflegestufen gibt es?
Wie bekommt man Pflegegeld?

Wer ist pflegebedürftig?

Menschen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung, in Bezug auf die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens, für mindestens 6 Monate in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen. Dies trifft somit nicht nur auf alte, sondern auch über einen eingegrenzten Zeitraum kranke oder auf Dauer behinderte Menschen zu.

Welche Bereiche umfasst die Pflege?

In folgenden Bereichen werden Verrichtungen als Pflegetätigkeiten anerkannt, wenn damit der Pflegebedürftige unterstützt, beaufsichtigt oder angeleitet wird bzw. die Verrichtung für den Pflegebedürftigen ganz oder zum Teil übernommen wird:

	Grundpflege - Körperpflege (Waschen, Zähneputzen, Darm- und Blasenentleerung) - Ernährung (u.a. mundgerechtes Zubereiten, Nahrungsaufnahme) - Mobilität (u.a. An- und Auskleiden, Aufstehen/Zubettgehen)
	pflegeunterstützende Maßnahmen Pflegemaßnahmen, die direkt mit der Pflegebedürftigkeit in Zusammenhang stehen (z.B. bei Mukoviszidose: Abklopfen von Sekret aus der Lunge)
	hauswirtschaftlichen Versorgung (u.a. Einkaufen, Kochen, Waschen, Putzen)

Welche Pflegestufen gibt es?

Es werden drei Pflegestufen unterschieden:

Stufe	Voraussetzungen	Sachleistungen	Geldleistungen
I	Pflegeaufwand: mind. 90 Min./Tag Grundpflege: mind. 46 Min./Tag Pflege mind. 1xtäglich	750 DM	400 DM
II	Pflegeaufwand: mind. 180 Min./Tag Grundpflege: mind. 120 Min./Tag Pflege mind. 3xtäglich	1.800 DM	800 DM
III	Pflegeaufwand: mind. 300 Min./Tag Grundpflege: mind. 240 Min./Tag Pflege jederzeit	2.800 DM	1.300 DM

Zu der für Grundpflege angesetzten Zeit wird auch der Zeitaufwand für pflegeunterstützende Maßnahmen hinzugerechnet.

Sachleistungen werden gezahlt, wenn ein professioneller Pflegedienst die Pflege übernimmt. In Härtefällen werden in Pflegestufe III 3.750 DM Sachleistung zuerkannt.

Geldleistungen erhalten Verwandte, Freunde oder Nachbarn, sofern sie die Pflege übernehmen.

Sach- und Geldleistungen können auch in Kombination in Anspruch genommen werden.

Außerdem werden folgende Leistungen von der Pflegeversicherung übernommen:

Ersatzpflegekräfte	bei Ausfall der Pflegekraft 1x pro Jahr 4 Wochen	bis max. 2.800 DM
Tages- und Nachtpflege	abhängig von der Pflegestufe	bis max. 2.100 DM/Monat
Kurzzeitpflege	1x pro Jahr 4 Wochen	bis max. 2.800 DM

Wie bekommt man Pflegegeld?

In folgenden Schritten läuft das Verfahren ab, um Pflegeleistungen zu erhalten:

	Beantragung der Pflegeleistung bei der Krankenkasse
	Die Krankenkasse beauftragt den Medizinischen Dienst (MD) mit der Prüfung der Pflegebedürftigkeit.
	Begutachtungstermin des Arztes des MD bei dem Pflegebedürftigen. Dieser erfasst die Aufwendungen für Verrichtungen der Pflege im Fall des Pflegebedürftigen.
	Der Arzt des MD legt in einem Gutachten fest, welche Aufwendungen für Verrichtungen der Pflege im Fall des Pflegebedürftigen erforderlich bzw. anrechenbar sind und stellt einen Pflegeplan auf.
	Die Krankenkasse stuft den Pflegebedürftigen nach Erhalt des Gutachtens in eine Pflegestufe ein. Der Bescheid geht dem Antragsteller auf Pflegegeld zu.

Widerspruch: Halten sie den Bescheid der Krankenkasse für nicht gerechtfertigt, legen Sie gegen diesen innerhalb eines Monats bei der Krankenkasse Widerspruch ein. Das von dem Erstgutachter des MD erstellte Gutachten wird von diesem erneut überprüft. Revidiert dieser sein Gutachten nicht ist ein Zweitgutachten von einem anderen Gutachter des MD zu erstellen. Unter Umständen schickt der MD jetzt einen zweiten Arzt zur Begutachtung.

Wurde die Begutachtung vom MD nicht revidiert und sie halten dessen Ergebnis weiterhin nicht für gerechtfertigt, wird Ihr Widerspruch der Widerspruchsstelle der Krankenkasse vorgelegt. Dieser Ausschuss der Krankenkasse prüft die Festlegung der Pflegestufen intern und teilt Ihnen das Ergebnis in einem Widerspruchsbescheid mit.

Klage: Wurde der Bescheid der Krankenkasse wiederum nicht revidiert, bleibt Ihnen die Möglichkeit im Klagewege den Bescheid der Krankenkasse anzufechten. Dies geschieht durch Einreichen einer Klage von Ihnen oder Ihrem Anwalt beim zuständigen Sozialgericht

Wegen der vielen Widersprüche und Klagen gegen die Bescheide sind die mit der Pflegeversicherung befassten Stellen der Krankenversicherungen und die Medizinischen Dienste völlig überlastet. Dadurch dauert auch schon eine Verfahren ohne Widerspruch normalerweise 3-6 Monate. Pflegegeld wird jedoch rückwirkend ab dem Datum der Antragstellung gezahlt.

Alle Angaben wurden nach bestem Wissen zusammengestellt, sind aber ohne Gewähr!

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